El Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) han publicado nuevas pautas con respecto a los pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI).
Las pautas actuales recomiendan que:
• La terapia oral con betabloqueantes debe administrarse dentro de las primeras 24 horas para pacientes que no tengan las siguientes condiciones: signos de insuficiencia cardíaca, evidencia de un estado de bajo gasto, un mayor riesgo de shock cardiogénico o contraindicaciones para betabloqueantes. ;
• para pacientes con angina inestable e infarto NSTEMI con contraindicaciones para el uso de bloqueadores beta, se debe administrar un bloqueador de los canales de calcio como terapia inicial en ausencia de disfunción significativa del ventrículo izquierdo u otras contraindicaciones;
• Los inhibidores de la ECA deben administrarse dentro de las primeras 24 horas en pacientes con infarto de IAMSEST con congestión pulmonar o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor o igual a 0,40 en ausencia de hipotensión o contraindicaciones a los medicamentos;
• Los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II ( sartans ) deben administrarse a los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA.
Además, las pautas han indicado que una combinación de ácido acetilsalicílico ( aspirina ), anticoagulantes y terapia antiplaquetaria suplementaria es la terapia más efectiva para pacientes con angina inestable/ataque cardíaco NSTEMI.
Sin embargo, la terapia médica debe adaptarse al paciente individual y ese tratamiento antitrombótico triple debe reservarse para pacientes isquémicos o de alto riesgo que se presentan para una estrategia invasiva temprana.
El manejo de pacientes con NSTEMI que están anticoagulados con warfarina (Coumadin) puede ser problemático; se requiere juicio clínico cuando se administran anticoagulantes y antiplaquetarios a esta población de pacientes.
El clopidogrel (Plavix) puede desempeñar un papel fundamental en la angina inestable y en los pacientes con infarto de miocardio sin compromiso coronario superior que se someten a una intervención coronaria percutánea (ICP); queda por aclarar cuánto tiempo se debe mantener la terapia. Las pautas sugieren que 1 año de terapia antiplaquetaria dual es la mejor solución para pacientes que no tienen un alto riesgo de sangrado.
Este puede no ser el caso de todos los pacientes tratados con stents liberadores de fármacos.
Para los pacientes que tienen un mayor riesgo de trombosis del stent, insuficiencia renal o que tienen múltiples stents, se puede extender la terapia antiplaquetaria dual. Sin embargo, la duración óptima de este enfoque farmacológico sigue sin definirse.
Las recomendaciones para el manejo futuro de pacientes con angina inestable y ataque cardíaco NSTEMI podrían incluir:
• intervenciones con intervalos más cortos (menos de 6 horas a 24 horas) en lugar de intervalos más largos (más de 48 horas a 96 horas) en pacientes de alto riesgo;
• uso de un enfoque no invasivo para el tratamiento de pacientes de bajo riesgo;
• mejor estratificación del riesgo de los pacientes con el uso de biomarcadores o algoritmos de evaluación del riesgo;
• la posible administración de terapia antiplaquetaria triple (ácido acetilsalicílico, inhibidor de GP IIb/IIIa y clopidogrel) versus terapia antiplaquetaria dual (clopidogrel y ácido acetilsalicílico);
• el uso de la prueba de evaluación de la función plaquetaria para permitir la titulación del tipo, intensidad y duración de la terapia antiplaquetaria;
• el uso potencial de la triple terapia anticoagulante (ácido acetilsalicílico, tienopiridina y warfarina).
En términos de prevención, se recomienda la detección de aterosclerosis mediante pruebas basadas en la puntuación de calcio coronario o la evaluación del grosor de la íntima-media carotídea en pacientes de riesgo intermedio.
Finalmente, los cambios en el estilo de vida son útiles, lo que resulta en una mejor dieta, control de peso, actividad física y prevención del tabaquismo. ()
Fuente: ACC/AHA, 2011
2011